+31 6 229 00 775
claudia@haasjunction.nl
Logo

Aanvraag voor behandeling op afstand

    Goed dat je de stap hebt gezet om een behandeling te gaan doen. Fijn als je onderstaande vragenlijst invult dan hebben we een mooi startpunt.





    Gezondheid




    Jouw gegevens worden gebruikt om met de QuantumX methode op zoek te gaan naar de oorzaak van jouw klacht. De behandeling vindt plaats op afstand maar vaak direct voelbaar. Na afloop van de behandeling krijg je een verslag van de behandeling en de factuur van de behandeling. Als je aanvullend verzekerd bent betaald de verzekering een deel van jouw factuur terug. De kosten per behandeling zijn 75,- euro.
    Na de behandeling worden granules toegestuurd zodat je de behandeling thuis kunt voortzetten. Probeer de dag van behandeling flink veel water te drinken.


    Door dit deze behandelaanvraag in te sturen, erkennen therapeut en cliënt dat:
    - Dat je in behandeling gaat bij Claudia de Haas en op de hoogte bent van het gevraagde tarief (75,- euro per behandeling)
    - Dat je op de hoogte bent van en toestemming geeft voor de samen gekozen en door de therapeut voorgestelde behandeloptie(s) en op de hoogte bent van en toestemming geeft voor het door de therapeut opgestelde behandelplan (rekening houdende met het feit dat een behandelplan een schatting is)
    - De therapeut zich verplicht de cliënt door te verwijzen naar een collega therapeut of arts indien de behandeling niet toereikend is of niet kan worden voortgezet wegens ziekte, overlijden of een aandoening
    - Beëindiging van de behandeling te allen tijde met wederzijds goedvinden kan plaatsvinden
    - Beëindiging van de behandeling eenzijdig kan plaatsvinden door de cliënt indien de cliënt de behandeling niet langer op prijst stelt of nodig acht
    - Indien de behandeling wordt beëindigd door de cliënt en dit gebeurt tegen het advies van de therapeut in; de cliënt dit doet op eigen risico en bereid is een verklaring te tekenen waarin cliënt erkent de behandeling zonder goedkeuring van de therapeut te beëindigen
    - De behandeling door de therapeut eenzijdig kan worden beëindigd als redelijkerwijs niet van hem/haar kan worden verwacht dat hij/zij de behandeling voortzet
    - De cliënt op de hoogte is van de klachtenprocedure en zich voor klachten kan wenden tot de door de therapeut gevoerde rijks erkende Wkkgz geschilleninstantie https://catcollectief.nl
    - Betaling plaatsvindt in onderling overleg tussen de cliënt en therapeut; contant, per pin per consult etc. De cliënt ontvangt een declaratienota van de therapeut zodra deze bevestiging heeft dat de betaling is voltooid
    - De cliënt op de hoogte is van het feit dat de therapeut een elektronisch cliënten dossier bijhoudt
    - De therapeut dit cliënten dossier behandelt overeenkomstig met de AVG en de privacy verklaring zoals te vinden op www.haasjunction.nl.
    -De therapeut belooft het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren of in geval van een minderjarige cliënt tenminste 20 jaar te bewaren na het bereiken van de leeftijd van 18 jaar of indien de minderjarige voor het bereiken van het 18e levensjaar overlijdt: 18 jaar na het geboorte jaar het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren.
    - De cliënt is op de hoogte van de collega-therapeut waarmee de therapeut een waarneming en overdracht overeenkomst heeft afgesloten. De collega-therapeut kan de praktijk waarnemen in geval van afwezigheid van de therapeut of overnemen in geval van sluiten van de praktijk. De collega-therapeut is Ineke Persoon 0413-280479