Persoonsgegevens

Naam

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Je e-mailadres

Je telefoonnummer

Geboortedatum

Geslacht
ManVrouw


Gezondheid

Hoe beschrijf je jouw algehele gezondheid?

heel goedgoedgemiddeldmatigslecht

Hoe beschrijf jij jouw mentale gezondheid? - How do you describe your mental health?
heel goedgoegemiddeldmatigslecht

Hoe ziet jouw dagelijkse lichaamsbeweging er uit?

heel goedgoedgemiddeldmatigslecht

Hoeveel uur slaap je per nacht?

108642

Hoeveel stress ervaar jij?

weinigmatiggemiddeldveelheel veel

Gebruik je medicijnen?

jaNee

Kun je je klacht omschrijven?

Hier zullen we het telefonisch ook nog over hebben natuurlijk maar dan heb ik alvast een indicatie.




Jouw gegevens worden gebruikt om met de QuantumX methode op zoek te gaan naar de oorzaak van jouw klacht. De behandeling vindt plaats op afstand maar vaak direct voelbaar. Na afloop van de behandeling krijg je een verslag van de behandeling en de factuur van de behandeling. Als je aanvullend verzekerd bent betaald de verzekering een deel van jouw factuur terug. De kosten per behandeling zijn 55,- euro.
Na de behandeling worden granules toegestuurd zodat je de behandeling thuis kunt voortzetten. Probeer de dag van behandeling flink veel water te drinken.
Your data will be used to search for the cause of your complaint with the QuantumX method. The treatment takes place at a distance, but can often be felt immediately. After the treatment you will receive a report of the treatment and the invoice for the treatment.The costs per treatment are 75 euros.
After the treatment, granules will be sent so that you can continue the treatment at home. Try to drink plenty of water on the day of treatment.

Door dit deze behandelaanvraag in te sturen, erkennen therapeut en client dat:
- Dat je in behandeling gaat bij de claudia de Haas en op de hoogte bent van het gevraagde tarief (55,- euro per behandeling)
- Dat je op de hoogte bent van en toestemming geeft voor de samen gekozen en door de therapeut voorgestelde behandeloptie(s) en op de hoogte bent van en toestemming geeft voor het door de therapeut opgestelde behandelplan (rekening houdende met het feit dat een behandelplan een schatting is)
- De therapeut zich verplicht de cliënt door te verwijzen naar een collega therapeut of arts indien de behandeling niet toereikend is of niet kan worden voortgezet wegens ziekte, overlijden of een aandoening
- Beëindiging van de behandeling te allen tijde met wederzijds goedvinden kan plaatsvinden
- Beëindiging van de behandeling eenzijdig kan plaatsvinden door de cliënt indien de cliënt de behandeling niet langer op prijst stelt of nodig acht
- Indien de behandeling wordt beëindigd door de cliënt en dit gebeurt tegen het advies van de therapeut in; de cliënt dit doet voor eigen risico en bereid is een verklaring te tekenen waarop cliënt erkent de behandeling zonder goedkeuring van de therapeut te beëindigen
- De behandeling door de therapeut eenzijdig kan worden beëindigd als redelijkerwijs niet van hem/haar kan worden verwacht dat hij/zij de behandeling voortzet
- De cliënt op de hoogte is van de klachtenprocedure en zich voor klachten kan wenden tot de door de therapeut gevoerde rijks erkende Wkkgz geschilleninstantie https://catcollectief.nl
- Betaling plaatsvindt in onderling overleg tussen de cliënt en therapeut; contant, per pin per consult etc. De cliënt ontvangt een declaratienota van de therapeut zodra deze bevestiging heeft dat de betaling is voltooid
- De cliënt op de hoogte is van het feit dat de therapeut een electronisch cliëntendossier bijhoudt
- De therapeut dit cliëntendossier behandelt overeenkomstig met de AVG en de privacy verklaring zoals te vinden op www.haasjunction.nl.
-De therapeut belooft het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren of in geval van een minderjarige cliënt tenminste 20 jaar te bewaren na het bereiken van de leeftijd van 18 jaar of indien de minderjarige voor het bereiken van het 18e levensjaar overlijdt: 18 jaar na het geboorte jaar het cliëntendossier tenminste 20 jaar te bewaren.
- De cliënt is op de hoogte van de collega-therapeut waarmee de therapeut een waarneming en overdracht overeenkomst heeft afgesloten. De collega-therapeut kan de praktijk waarnemen in geval van afwezigheid van de therapeut of overnemen in geval van sluiten van de praktijk. De collega-therapeut is Ineke Persoon 0413-280479